角膜屈光手術后干眼持續為哪般？

　　近年來，越來越多的人選擇通過角膜屈光手術摘除眼鏡。角膜屈光手術的有效性和穩定性已經得到廣泛臨床實踐驗證，我國每年有百萬人接受角膜屈光手術，而且手術量還在逐年上升。1然而，干眼仍是角膜屈光手術常見的并發癥之一，盡管部分角膜屈光術后干眼是暫時的，但仍有一些患者干眼持續的時間較長，使他們對手術的滿意度產生負面影響。多項研究表明，直至術后3個月時，患者BUT依然顯著短于術前。2激光原位角膜磨鑲術（LASIK）術后6個月，依然有31%-55%的的角膜熒光素染色評分≥3（總分9分），或存在干眼癥狀且需要使用藥物進行治療。3-5因此，深入了解角膜屈光術后干眼的產生機制，重視角膜屈光圍手術期干眼診治，有助于增強患者對手術的耐受，減輕干眼對手術及術后視覺質量的影響，提高患者對手術的滿意度。

　　干眼定義為多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質、量及動力學異常導致的淚膜不穩定或眼表微環境失衡，可伴有眼表炎性反應、組織損傷及神經異常，造成眼部多種不適癥狀和（或）視功能障礙。干眼可由多種原因導致。6淚液中，跨膜型黏蛋白形成的糖萼被可增加眼表親水性（濕潤性）、分泌型黏蛋白和脂質層協同降低淚液表面張力、并可抵抗眼瞼運動對淚膜的剪切力破壞，防止淚膜塌陷，維持淚膜穩定性。干眼即意味著患者淚膜的結構和功能都發生了改變。7-8手術源性干眼定義為接受眼部手術（主要）或全身手術后導致淚液量的減少、質的異常（黏蛋白缺乏、脂質層功能異常）以及淚液流體動力學異常，出現的一組干眼癥狀9。

　　角膜去神經支配狀態影響淚液量與質

　　雖然角膜屈光術后干眼癥的相關機制尚不完全清楚，但角膜瓣制作引起的角膜去神經支配狀態，以及由此導致的角膜敏感性下降，可能與術后干眼病情有關。10LASIK術后6個月，角膜敏感性尚未恢復11，影響患者瞬目反射、淚液及脂質分泌，與此同時，眨眼頻率降低和不完全眨眼均加速了淚液蒸發，導致淚膜不穩定、輕度上皮損傷和干眼病癥狀。12LASIK術后一年，雖然此時中央角膜敏感性已恢復到接近術前水平，但角膜皮瓣及基底下的神經纖維依然尚未恢復（圖1、圖2），且修復后的神經形態異于術前。2,11值得注意的是，角膜敏感性檢測評估的是角膜對機械壓力的敏感性，而淚液的基礎分泌主要由角膜表面的寒冷溫度覺感受器所釋放的持續性脈沖信號所介導，因此角膜敏感性的恢復并不能代表角膜表面寒冷溫度覺感受器及其傳導通路的的恢復。13由于瞬目是促進瞼板腺分泌物排出的重要機制，瞬目頻率降低與瞼板腺脂質分泌減少有關，屈光術后不完全瞬目或低效的眨眼可導致淚膜脂質層完整性維護不良，影響淚膜穩定性，從而導致淚液蒸發和淚液清除延遲。

　　眼表上皮損傷導致杯狀細胞和黏蛋白異常

　　角膜屈光手術時應用的負壓吸引環，其負壓高達65mmHg，導致結膜上皮細胞及杯狀細胞損傷，影響了分泌型黏蛋白MUC5AC的表達與分泌。15與此同時，角膜神經破壞改變了上皮細胞膜相關黏蛋白的表達，導致淚膜不穩定。16Yosai等的研究表明，LASIK術后12個月，經人工淚液治療后患者依然存在顯著的黏蛋白異常，黏蛋白缺乏導致角膜表面親水性降低、淚液潤滑作用降低，進而導致淚膜穩定性降低。提示黏蛋白異常是LASIK術后持續性干眼的原因之一。17據文獻報道，神經營養缺陷小鼠結膜中MUC-4等膜相關黏蛋白的表達低于神經營養狀態正常小鼠，并引起干眼，提示神經網絡的破壞對眼表穩態有重要影響19。除此之外，手術前后用藥對淚膜的影響，包括抗生素、糖皮質激素等，長時間使用后，藥物本身或其所含防腐劑均會對眼表上皮組織造成損傷。18

　　角膜屈光手術方案和術中操作均可影響術后干眼的發生及其程度，因此合理設計手術方案，注重提升手術技巧，有利于角膜屈光手術后眼表的快速恢復。SMILE相較于LASIK對角膜神經纖維的損傷更小，表層切削手術后患者的淚液分泌試驗和BUT檢查結果均優于LASIK術后患者，而傳統機械板層刀制瓣的LASIK相較于飛秒激光輔助的LASIK更易發生術后干眼。手術參數設計亦可影響術后干眼的程度，如激光切削角膜組織的深度和光區大小、角膜瓣或角膜帽的厚度及角膜瓣蒂位置等。手術過程中的各個環節均應注意操作嫻熟和輕柔，避免對眼表組織造成過多干擾。避免過量使用表面麻醉藥物而致角膜上皮水腫及剝脫。盡量縮短負壓吸引時長，減輕對角膜緣及結膜杯狀細胞的干擾等。角膜屈光手術后早期，患者由于角膜神經損傷未修復致角膜知覺減退、敏感度降低，眼干主訴可能相對較少，此時應注重細致觀察患者的眼部體征（如角膜干燥斑）。應綜合分析干眼的不同類型及嚴重程度，逐步采取針對性的治療措施。18

　　小結

　　角膜屈光手術對淚膜穩定性的影響是全方面的，術后患者眼表狀態處于可自我維持的干眼的惡性循環中，綜合的、以淚膜導向為靶點的治療策略更符合其病理生理特征，更有可能幫助患者走出干眼惡性循環的怪圈。